姓名

性别

民族

出生

年月

照

片

身高

体重

鞋码

年级

学校

身份

证号

特长

爱好

家庭详细地址

紧急联系电话

关系

姓名

手机

工作单位及职务

父亲

母亲

其他

监护人

补充说明

1、有无食物过敏：是□否□，如选择“是”，请填写过敏源　　　　　　 　   　

2、有无慢性病史：是□否□，如选择“是”，请填写病因　　　　　　　      　

3、有无野外运动的生理障碍：是□否□，如选择“是”，请填写原因　　　 　　　

家长对孩子的成长诉求及期望

备注：1、本表所有内容都做保密，为了给您的孩子提供更全面的服务，请您务必完整填写。

      2、填写报名表之后发送email至2462032649@qq.com或者传真至0311-89255050

      3、报名咨询电话：0311-89255050、13780318075